J'entends souvent des patients dire : « Mon voisin dit de ne pas canal radiculaire, because he’s had three of them and each of those teeth have been pulled. Do root canals work?” Although canal radiculaire failure is a reality, it happens more often than it should. When a canal radiculaire failure is present, root canal retreatment can often solve the problem. This article discusses five reasons why root canals fail, and how seeking initial root canal treatment from an endodontist can reduce the risk of root canal failure.
La cause ultime de l'échec des canaux radiculaires est la bactérie. Si nos bouches étaient stériles, il n'y aurait pas de carie ni d'infection, et les dents endommagées pourraient, d'une certaine manière, se réparer d'elles-mêmes. Ainsi, bien que nous puissions attribuer presque toutes les défaillances du canal radiculaire à la présence de bactéries, je discuterai de cinq raisons courantes pour lesquelles les canaux radiculaires échouent et pourquoi au moins quatre d'entre elles sont pour la plupart évitables.
Bien que le traitement initial du canal radiculaire devrait avoir un taux de réussite compris entre 85% et 97%, selon les circonstances, environ 30% de mon travail en tant qu'endodontiste consiste à refaire un canal radiculaire défaillant qui a été fait par quelqu'un d'autre.
Ils échouent souvent pour les cinq raisons suivantes :
- Canaux manqués.
- Canaux incomplètement traités - traitement court en raison de rebords, d'une anatomie complexe, d'un manque d'expérience ou d'un manque d'attention à la qualité.
- Tissu restant.
- Fracture.
- Fuites bactériennes post-traitement.
La raison la plus courante que je vois pour l'échec est l'anatomie non traitée sous la forme de canaux manqués. Notre compréhension générale de l'anatomie dentaire doit conduire le praticien à pouvoir retrouver tous les canaux. Par exemple, certaines dents auront deux canaux 95 % du temps, ce qui signifie que si un seul canal est trouvé, le praticien a intérêt à chercher avec diligence pour trouver le second canal ; ne pas traiter un canal dans un cas où il est présent 95% du temps est purement inacceptable.
Dans d'autres cas, le canal supplémentaire peut n'être présent que 75 % du temps. La dent la plus courante que je trouve défaillante est la première molaire supérieure, en particulier la racine mésio-buccale, qui a deux canaux plus de la moitié du temps. Je trouve généralement deux canaux dans trois cas sur quatre, mais presque chaque fois qu'un patient présente une défaillance de cette dent, c'est parce que le médecin d'origine a raté le canal MB2. Faire un canal radiculaire sans microscope réduit considérablement les chances de traiter le canal MB2 souvent difficile à trouver. De plus, ne pas avoir le bon équipement rend difficile la recherche de ce canal. Ne pas traiter ce canal entraîne souvent des symptômes persistants et une défaillance latente (à long terme). L'utilisation de l'imagerie radiographique tridimensionnelle à faisceau conique (CBCT), comme celle que nous avons dans notre cabinet, aide grandement à identifier la présence de ce canal. De plus, lorsqu'un patient se présente pour l'évaluation d'un canal radiculaire défaillant, le CBCT est inestimable pour nous aider à diagnostiquer définitivement un canal manqué.
L'essentiel est que les canaux ne doivent pas être manqués car il existe une technologie qui nous permet d'identifier et de localiser leur présence. Si un praticien effectue un traitement endodontique (canal radiculaire), il doit disposer de l'équipement approprié pour traiter toute l'anatomie présente dans une dent. Bien qu'obtenir un canal radiculaire d'un endodontiste puisse être légèrement plus cher que d'en obtenir un d'un dentiste généraliste, il y a plus de chances d'économiser sur la valeur à long terme d'un traitement correct du premier coup.
Canal incomplètement traité
La deuxième raison la plus courante pour laquelle je vois un échec est les canaux insuffisamment traités. Cela se présente généralement sous la forme «d'être court», ce qui signifie que si un canal mesure 23 millimètres de long, le praticien n'en a traité que 20 millimètres. Être court augmente les risques d'échec car cela signifie qu'un espace non traité ou non rempli est présent, prêt à être colonisé par des bactéries et à provoquer une infection.
Trois raisons pour lesquelles un traitement de canal radiculaire a été plus court qu'il ne devrait l'être peuvent être une anatomie naturelle qui ne le permet pas (courbes prononcées ou calcifications), des rebords (obstacles créés par un praticien inexpérimenté, un praticien n'utilisant pas le matériel adéquat, ou même un praticien expérimenté praticien dans une situation complexe), ou pure paresse – ne pas prendre le temps d'aller jusqu'au bout du canal.
Deux facteurs qui contribuent au succès du traitement d'un canal sur la longueur sont l'équipement et l'expérience appropriés. Un exemple d'équipement approprié est une lime extra-fine pour canaux radiculaires. Disposer de la plus petite lime la plus souple (instrument utilisé pour le nettoyage) permet au praticien d'atteindre toute la longueur du canal avant de l'endommager de manière irréparable. Si le médecin utilise une lime trop volumineuse (et donc trop rigide), il risque de créer un rebord impossible à négocier et donc de ne pas traiter le canal complet et éventuellement d'aboutir à un échec. Les endodontistes stockent généralement ces fichiers plus petits, contrairement aux dentistes généralistes. Les rebords peuvent survenir même avec le médecin le plus expérimenté, mais l'expérience et l'équipement approprié réduiront considérablement leur apparition.
Le deuxième facteur qui contribue au succès du traitement d'un canal à la longueur est l'expérience. Rien ne remplace le fait d'avoir traité cette situation particulière plusieurs fois auparavant. Parce que les endodontistes font tellement de canaux radiculaires, ils développent une capacité tactile sensible pour se frayer un chemin jusqu'à l'extrémité d'un canal. Ils savent aussi comment ouvrir habilement un canal d'une manière qui permettra le plus grand succès. Le traitement par un endodontiste expérimenté augmente considérablement les chances que toute la longueur du canal soit traitée et que l'échec soit réduit.
Tissu
La troisième raison que je vois pour l'échec est le tissu qui est resté dans la dent au moment du premier traitement de canal. Ce tissu agit comme une source de nutriments pour les bactéries qui peuvent réinfecter le système canalaire. Les canaux radiculaires ont naturellement des formes irrégulières que nos instruments uniformément ronds ne nettoient pas facilement. Deux raisons courantes pour lesquelles les tissus sont laissés sont le manque d'éclairage et de grossissement appropriés, ce qui est réalisable avec un microscope opératoire dentaire, et le fait que cela a été fait trop rapidement.
Immédiatement avant de remplir un espace canalaire que j'ai nettoyé, je m'arrête pour inspecter les canaux de plus près en les séchant et en zoomant avec le microscope pour inspecter les parois sous un grossissement et un éclairage élevés. Même quand je pense avoir fait un travail minutieux, je trouverai souvent des tissus qui ont été laissés le long des murs. Ce tissu peut être facilement retiré avec une manipulation expérimentée du fichier sous un grossissement élevé.
La deuxième raison pour laquelle des tissus peuvent rester dans une dent traitée par un canal radiculaire est que cela a été fait trop rapidement. Je suis tout à fait conscient que le patient (et le médecin) veulent que cela aille aussi vite que possible, mais l'une des fonctions de l'irrigant utilisé pour nettoyer pendant le traitement est de digérer les tissus - plus il reste longtemps, plus la dent devient propre . C'est une bonne chose car les zones qui ne sont pas physiquement touchées par un instrument canalaire peuvent toujours être nettoyées par la solution de nettoyage. Si un canal radiculaire est fait trop rapidement, l'irrigant n'a pas le temps de travailler et la dent ne devient pas aussi propre qu'elle pourrait l'être. Les praticiens portent continuellement un jugement sur le moment où un nettoyage suffisant a eu lieu. Alors que nous aimerions faire tremper les dents du patient pendant des heures, cela n'est tout simplement pas pratique. Par conséquent, nous déterminons quand le bénéfice maximal a été atteint dans un délai raisonnable. Si cela est fait trop rapidement et n'a pas été complètement rincé, il peut rester du tissu et un échec latent du traitement peut se produire.
Fracture
Une autre raison courante d'échec est la fracture de la racine.
Bien que cela puisse affecter la dent traitée par le canal radiculaire, cela peut ne pas être directement lié au traitement lui-même. Les fissures dans la racine permettent aux bactéries de pénétrer dans des endroits où elles ne devraient pas se trouver. Des fractures peuvent survenir sur des dents qui n'ont jamais été obturées, ce qui indique que bon nombre d'entre elles ne peuvent tout simplement pas être évitées.
Des fractures peuvent également survenir en raison d'un traitement trop agressif pour enlever la structure dentaire. Ceci est plus courant avec les canaux radiculaires réalisés sans grossissement (comme le microscope opératoire dentaire) car le praticien doit retirer plus de structure dentaire pour permettre à plus de lumière d'être présente.
Parfois, une fracture était présente lors du traitement initial du canal radiculaire. Lorsqu'une fracture est identifiée, de nombreux facteurs entrent en jeu pour déterminer si un traitement doit être tenté. Le pronostic en présence d'une fracture sera toujours diminué, mais ce qu'on ne peut jamais savoir, c'est de combien. Parfois, le traitement dure longtemps, et parfois il ne dure que six mois. Notre espoir est que si un traitement a été choisi pour traiter la dent, il durera longtemps.
Les fractures ne sont généralement pas visibles sur une radiographie (radiographie) (radiographie). Cependant, les fractures provoquent un certain schéma d'infection visible sur la radiographie qui permet d'identifier leur présence. Le système d'imagerie tridimensionnelle à faisceau conique (CBCT) de notre cabinet peut nous montrer plus de détails radiographiques qui nous aident à déterminer si une fissure est présente mieux que les radiographies dentaires traditionnelles. J'ai eu de nombreux cas où j'ai décidé que le traitement ou le retraitement du canal radiculaire ne résoudrait pas le problème parce que la probabilité d'une fracture était trop élevée pour justifier un traitement pour sauver la dent.
Fuite
Les objectifs du traitement du canal radiculaire sont d'enlever les tissus, de tuer les bactéries et de sceller le système pour empêcher la réentrée des bactéries. Tous les matériaux dentaires permettent la fuite de bactéries ; notre objectif est de limiter l'étendue des fuites. À un moment inconnu, les pointes d'équilibre et l'infection peuvent survenir. Plus nous prenons de mesures pour prévenir les fuites, plus nous aurons de chances de réussir. Quatre mesures qui peuvent aider à réduire les défaillances dues aux fuites sont l'isolation des digues en caoutchouc, les obturations permanentes immédiates, les barrières d'orifices et une bonne communication avec votre dentiste généraliste.
Barrage en caoutchouc
Un canal radiculaire ne doit jamais être fait sans utiliser la barrière en latex (ou sans latex) appelée digue en caoutchouc. On m'a appris à l'école que le traitement du canal radiculaire sans digue en caoutchouc constitue une faute professionnelle, et la plupart des praticiens seraient d'accord sur ce point. La digue en caoutchouc protège le patient de deux manières. La première façon dont la digue en caoutchouc protège le patient est qu'elle empêche les petits instruments de tomber à l'arrière de la bouche et d'être aspirés. La deuxième façon dont la digue en caoutchouc protège le patient est qu'elle empêche la salive riche en bactéries de pénétrer dans la dent et de permettre l'infection. Un canal radiculaire réalisé sans digue en caoutchouc est voué à l'échec à cause des bactéries. Bien qu'elle ne soit pas obligatoire, l'utilisation de la digue en caoutchouc au moment où l'accès est restauré peut également se prémunir contre les défaillances dues aux fuites bactériennes. La première étape d'un canal radiculaire réussi consiste à empêcher l'entrée de bactéries en utilisant une digue en caoutchouc.
Remplissage permanent (accumulation)
When a root canal is finished by a specialist, it is a highly common practise for the endodontist to place a cotton pellet and a temporary material, which will then be replaced by the patient’s general (restorative) dentist. This temporary material can begin leaking right away, but is generally sufficient for a period of 7-21 days while the patient makes an appointment with their dentiste généraliste.
La meilleure façon de réduire le risque de fuite bactérienne est de placer une obturation permanente à la fin du traitement. Cela garantira que la dent est scellée autant que possible contre les fuites bactériennes. Ce remplissage s'appelle une restauration d'accès ou une accumulation. Bien que de nombreux endodontistes placent des restaurations pour sceller l'accès, beaucoup placent encore un provisoire. Que le patient reçoive une obturation permanente ou temporaire dépend en grande partie d'une combinaison de facteurs, notamment la philosophie de pratique de l'endodontiste, les préférences du dentiste référent, la complexité du plan de traitement et le temps alloué au traitement.
Barrières d'orifice
Lorsqu'une obturation permanente ne peut pas être placée au moment où le traitement est terminé, une barrière d'orifice est la meilleure alternative suivante. L'ouverture des canaux s'appelle un orifice et la barrière peut être constituée de divers matériaux. Le matériau utilisé dans notre cabinet est un composite fluide violet qui est collé au plancher de la dent et durci avec une lumière à haute intensité. La recherche ne prouvera jamais si cette technique est efficace ou non pour améliorer le pronostic à long terme, mais le sentiment général dans la communauté endodontique est qu'une barrière d'orifice collée vaut mieux que rien.
Bonne communication et suivi rapide avec le dentiste restaurateur
Enfin, les fuites peuvent être réduites lorsque le patient voit son dentiste réparatrice dès que possible après la fin du traitement du canal radiculaire. Ceci peut être accompli lorsqu'il y a une communication efficace entre l'endodontiste et le dentiste réparatrice. Dans notre bureau, nous envoyons également un résumé mensuel des patients à chaque médecin qu'ils peuvent utiliser comme une couche supplémentaire pour confirmer que le traitement de leur patient est terminé et que le patient doit être vu dès que possible pour un traitement de restauration. Une grande partie de la responsabilité des soins de restauration en temps opportun incombe au patient.
Les patients qui retardent le traitement de restauration après traitement de canal risquent l'échec de leur traitement, ce qui peut nécessiter un nouveau traitement à leurs frais. Les patients ne devraient pas tarder à faire restaurer définitivement leur dent traitée par un traitement de canal avec une obturation et, dans de nombreux cas, avec une couronne.
La meilleure façon pour un patient de prévenir l'échec d'un canal radiculaire est de demander des soins à un praticien comme un endodontiste qui a de l'expérience, qui dispose de l'équipement approprié (y compris un microscope et éventuellement une imagerie CBCT 3D à faisceau conique), et de recevoir des soins de restauration en temps opportun. traitement soit au moment où le traitement de canal est terminé, soit peu de temps après.
